第一章  认识儿科

第一节  儿科的范围和特点

1.  什么是儿科学

儿科学是指研究小儿的生长发育、保健卫生与疾病防治等等的一个学科。

2.  儿科的年龄范围

在我国，自小儿的出生到14周岁末（青春初期）为儿科的范围。

3.  儿科的特点

由于小儿是一个处于不断地生长发育的过程，小儿的解剖、生理、病理、免疫以及疾病的发生发展、临床表现的经过、诊断、治疗、预防与预后等各方面都与成人有着许多不同，不能简单地认为小儿是成人的缩影。而且，小儿在不同的年龄阶段，也各有特点。

第二节  儿科的基本知识

1.小儿的年龄分期

小儿处于连续不断的生长发育之中。在不同的年龄阶段，小儿的生长发育的过程所表现出的精神、形体、生理、病理、养育、卫生、保健、疾病防治与预后有不同的特点。按照不同年龄阶段小儿的解剖、生理、病理等方面不同的特点，将小儿的年龄划分为七个时期，有利于小儿的日常保健与临床治疗。

小儿年龄的具体分期为：胎儿期、新生儿期、婴儿期、幼儿期、学龄前期、学龄期和青春期。胎儿期为怀孕至分娩的阶段，即精子与卵子结合至胎儿出生的时期，为时40周，约为280天；新生儿期为胎儿分娩断脐结扎后，至出生28天；婴儿期为新生儿期后，至1周岁；幼儿期为1周岁到3周岁；学龄前期为3周岁至6～7岁；学龄期为6～7岁至11～12岁；青春期为女孩11～12岁至17～18岁，男孩13～14至18～20岁。

2.小儿生长的规律

连续生长发育是小儿时期特有的生理现象，是与成人不同的重要特点。小儿一般遵循自上而下、由近及远、由粗到细、由简至繁、由初级到高级的生长规律。小儿的生长是连续不断的一个过程，出生后半年内的生长速度是最快的，以后逐渐减慢，到青春期时生长速度又会加快。但小儿器官系统的生长速度具有一定的不平衡性，神经系统发育较早，先快后慢；生殖发育较晚，先慢后快；淋巴系统在青春期前生长较快，到青春期时逐渐减慢达到成人水平。

3.小儿生长的个体差异

小儿生长发育在一定因素的影响下，有着较大的个体差异。如受遗传、营养、生活环境和疾病等因素的影响，小儿生长发育的并不一定依据一般的生长规律。所以作为儿童保健与医务人员是有必要充分了解各个因素的作用与影响，及早作出判断与补足方案，为小儿的健康成长保驾护航。

4.常用小儿体格生长测量法与参考值

充分了解儿童生长发育的特点和规律，正确评价儿童生长发育的状况，针对实际需要给予适当的干预与指导，对儿童的健康成长有确切的帮助。

体重  是儿童体格生长发育的重要指标，是小儿临床给药、输液的重要依据。正常小儿出生时体重在3kg左右，出生后的前半年每月体重平均增加700g左右。出生3～4个月时的体重约出生时的6kg，1岁时约为9kg，2岁时约为12kg。2岁以后至青春前期，每年体重增加2kg左右。具体的小儿体重推算的公式如下：

出生后前半年体重＝出生时体重＋月龄×0.7

出生后6-12个月体重＝6kg＋月龄×0.25

2-10岁或青春前期的体重＝年龄×2＋7或8

一般情况下，小儿生长发育的个体差异在上述范围的±10%均属正常，如果高于或低于15%应考虑有无相关疾病的存在。

身长（身高）  是小儿骨骼增长情况的反映。一般小儿出生时身长平均约50cm，第一年增长的速度是最快的，约为25cm；第二年增长约10cm；2～10岁每年平均增长约5-7cm。2～10岁的小儿身长推算公式：

身长＝70＋7×年龄

10岁以后的身长不能沿用以上推算公式，因为青春期的生长速度又加快。通常女孩的青春期来的比男孩早2年左右，同龄的女孩同期比男孩高，男孩的青春期来的晚，但持续的时间长，故大多情况下男孩最终的成人身高较女孩高。

牙齿  分为乳牙和恒牙两种，一般情况下乳牙是20个，恒牙是32个。小儿生后6～8个月萌出的牙称作乳牙，但出牙的时间也有所不同，早的4个月就开始出牙，晚的10个月仍未出牙（认为与先天缺钙有关）。小儿一般在2岁至2岁半时乳牙出齐，一共是20个乳牙。乳牙的计算公式是：

乳牙＝月龄－6或4

6～7岁后，乳牙开始脱落，换恒牙。恒牙到17～30岁出齐，约28～32个。

头围  反映脑与颅骨的发育情况。小儿出生时的平均头围在33～34cm左右，出生后前半年增长9cm左右，后半年增长3cm左右，所以1周岁时小儿的头围约在46cm左右。小儿2岁时头围在48cm左右；15岁时与成人头围相近，约在54～58cm左右。小儿2岁前的头围监测有临床价值，头围过大常见于脑积水，过小多见于脑发育不全或小头畸形。

胸围  反映胸背部的发育情况。小儿出生时平均胸围在32cm左右，稍微比头围小1-2cm，至1岁或1岁半时与头围相等，之后逐渐大于头围。如小儿佝偻病、肺气肿及先天性心脏病时，常见胸围变形；小儿营养不良时，常见胸围过小。

囟门  分前囟门和后囟门。小儿在出生时骨缝和后囟门已经闭合或很小，未闭合一般在2～4个月闭合。小儿前囟门在出生时大小约1.5～2.0cm（以对边中点连线测量为准），6个月前有可能因为头围的增长而稍微增宽，6个月后逐步变小，1岁至1岁半时完全闭合。如囟门闭合过早提示小头畸形，闭合过晚常见佝偻病或呆小症；如囟门及骨缝变大多见于脑积水；如囟门凹陷常见于极度消瘦或脱水的小儿；如前囟门饱满见于颅内压增高，是婴儿脑炎、脑膜炎的重要体征之一。

呼吸与脉搏  小儿的年龄越小，呼吸与脉搏的次数就越快，随着年龄的增长而逐渐趋向成人水平。在不同年龄段的正常小儿呼吸与脉搏次数大致如下：

1岁以内：    呼吸30～45次/分钟        脉搏120～160次/分钟

1～5岁：    呼吸25～30次/分钟        脉搏90～120次/分钟

6～9岁：    呼吸20～25次/分钟        脉搏80～100次/分钟

10～12岁：    呼吸18～20次/分钟        脉搏70～90次/分钟

同时，小儿的呼吸与脉搏在不同因素的影响下，也会改变的。一般小儿体温上升1℃，脉搏就会加快10～15次/分钟；在小儿睡眠时，脉搏会减慢10～20次/分钟。

血压  小儿的年龄越小，血压就越低。小儿的血压与脉搏容易受到小儿哭闹、运动等因素的影响，所以在测量小儿血压或脉搏时，应在小儿安静时进行。小儿血压推算的公式如下：

1周岁以内小儿的血压：收缩压＝68＋2×月龄

1周岁以上小儿的血压：收缩压＝80＋2×年龄

小儿的舒张压约为收缩压的1/2～2/3左右。

小儿的血压增高常见于肾脏或心血管疾病，也可见于颅脑疾病。

5.小儿的感知发育

视感知  新生儿出生后对光感就有反应，适时间内可能有斜视或眼球震颤，能看见15～20公分以内的物体，3个月时头与眼的运动开始协调，4～5个月时能初步分辨颜色，并认识母亲的面容。

听感知  新生儿出生后就有听觉，3个月能辨认声音来源，6个月时对语言有反应，1岁时听得懂自己的名字。

味觉  小儿味觉发育较早，不足月的早产儿对酸、甜、苦、辣就有反应。

嗅觉  小儿的嗅觉发育较慢，到出生6个月后才能嗅别香臭。

6.小儿的运动发育

小儿运动发育的规律是自上而下、由近及远、由粗到细、由简到繁、由不协调到协调。一般小儿的运动从头开始，接着是躯干，最后是四肢。小儿40天时会笑，2个月时能抬头，4个月时能自己翻身，6个月时会坐，8个月时能爬,10个月时能站，12个月时会走（二抬四翻六会坐，七滚八爬周会走），2岁时会跳，3岁时会跑。小儿4个月时，两手可以握物，或双手凑在一起玩，手指的精细动作开始发展，但定位不准。9个月时拇指和食指能捏起较小的东西，1岁时可以拿笔乱画或喜欢扔东西。2～3岁学会玩各种简单的玩具、解开衣服的扣子、拿筷子吃饭等，4岁后可以自己穿衣、写字、绘画等。

7.小儿语言的发育

语言是表达人的思想意识，是体现小儿智能发育的一种形式。新生儿用哭来表达自己的感受，表示饥饿、疼痛或身体不舒服。小儿2～4个月开始伊伊呀呀地发音，6～7月时能发出单字的唇音，8个月时能发出双字的音节，1岁时会听大人的话，并模仿发音，会叫“爸爸”“妈妈”。1岁半至2岁会讲2～3字的简单词句，认识身体的部位。3～4岁可以讲较为完整的语句，会唱歌。5～6岁可以完整地描述事情的发生经过，语法正确、言语流利，能够讲述听过的故事。

第三节  中医儿科的基本知识

1.小儿生理特点

处于不断地生长发育的过程是小儿特有的生理现象，在小儿生长发育的各个年龄阶段都存在不同的特点，这是与成人明显不同的。古代医家常以“纯阳之体”和“稚阴稚阳”来分别概括小儿生机蓬勃、发育迅速和脏腑娇嫩、形气未充的生理特点。小儿年龄越小，生长的速度越快，需要的营养也就越大，所以生机蓬勃、发育迅速是小儿的生理特点之一；而小儿另一个生理特点脏腑娇嫩、形气未充，意为小儿出生后有如萌发的芽，脏腑娇弱，处于不断的生长发育的过程之中，其生理功能尚未成熟和完善。

2.小儿的病理特点

小儿抵抗力较差。容易发病、传变较快和脏气清灵、易趋康复是小儿的病理特点。由于小儿体质娇弱，生理功能不强，导致抗病能力不足，或加于冷暖不调，饮食不节，外受六淫所侵，内为饮食所伤，容易发生肺脾不足之证。而且小儿患病后，病情变化迅速，表现为易寒易热、易虚易实，如果治疗不及时得当，容易小病变大，大病成危。脏气清灵、易趋康复是指小儿机体生机蓬勃、活力充沛，组织再生与修补的能力佳，而且病因单纯，治疗过程基本上不受情志影响，只要及时治疗，生理功能恢复的也快。

3.中医儿科的辩证方法

望、闻、问、切是中医诊察疾病的四种基本方法，又称“四诊”。

阴阳、表里、寒热、虚实是中医诊断归纳的八种证候，又称“八纲”。

中医在小儿疾病的辩证诊断时，也不外乎在四诊八纲的基础上进行的。但是小儿不会说话，或言语表达不清，或检查时不能配合，拒绝和哭闹等都影响着问诊和切诊的进行，由于闻诊比较局限，所以儿科医生都比较重视望诊。

通过四诊掌握的初步病情资料后，根据小儿的病位、病邪、人体正气等相关情况综合分析，形成八纲辩证。在八纲辩证看来，小儿寒证容易转化为热证，所以临床多见实证、热证、阳证。但另一方面，小儿发病快，变化也快，兼证多见，在临床诊断时应仔细观察，认真分析，才能正确诊断。

4.中医儿科的防治原则

中医儿科疾病的防治原则同样是在中医基础上进行的，与中医各个学科的防治原则基本相同，但在辩证诊断与施治时要考虑到小儿不断生长发育等特有的生理现象，针对不同的年龄时期，综合分析，明白一般的防治原则与具体的防治内容的异曲同工之处。

预防原则  我国现存的最早医学文献《黄帝内经》中，就提出了“治未病”的疾病预防思想。而预防为主，正是我们卫生工作的重要方针之一。所谓的“治未病”，我国的医学卫生工作者把它分成了未病先防和既病防变两方面。认为人们应加强健康保健意识，在疾病产生之前做好预防工作，防止疾病的发生；或是疾病刚刚发生，就应早诊早治，防止疾病的发展与传变。特别是小儿抵抗力差，易发病，易传变，预防为先具有重大意义。

治疗原则  中医的治疗原则分治病求本、扶正祛邪、调整阴阳、调整脏腑与气血功能，以及因素制宜等几方面。

（1）治病求本即“治病必求其本”，是中医辩证论治首要的基本原则。它包含治标与治本、正治与反治两个方面。

什么是“本”？必知其“标”！以正邪来分，正气是本，邪气是标；以病症来分，病因是本，症状是标；以发病先后来分，原发病与旧病是本，新病与继发病（或说兼证）为标。故中医又提出了标本的三个治法：急则治其标、缓则治其本与标本兼治。急则治其标是指有一些“标病”来的急，可能危及生命或影响“本病”的治疗，这时应该先治标，待标病缓和或痊愈时再治本病。有如伤科大出血，我们应该先止血以治标。缓则治其本是慢性病或急性病恢复期常采用的方法，是指一些看似“标病”，但它只是“本病”的一种症状表现，这时就应治疗本病。有如伤科关节脱位与疼痛，我们应该先处理复位关节以治本。标本兼治是指本病与标病俱急、不允许单独治疗的情况下，应采用同时治疗的方法。有如小儿本身有哮喘病，偏偏又感冒了，结果感冒诱发和加重了哮喘，这时标本的治疗就应该同时进行。

正治与反治。正治又称逆治，是逆于证候性质而治的一种临床最常用治疗的方法。是分析疾病的证候，分明疾病的性质，采取虚则补之、实则泻之、寒则热之、热则寒之等相应的治疗方法。反治又称从治，是顺应疾病假象而治的一种治疗手段。临床中又分热因热用、寒因寒用、塞因塞用、通因通用等治法。某些疾病本身由属于寒证，却出现热证假象，这时我们可以采取“热因热用”的治法，以热性药治其真寒，假热自然消退；反之，亦有热极反现假寒之证，即真热假寒证，我们可以采取“寒因寒用”的治法，用寒性药治其热证而退假象。还有某些疾病因虚而出现闭塞的真虚假实证，如脾虚之人，食滞腹满，看似实证，实为虚证，这时可以采用“塞因塞用”的治法，以补益药健脾，而腹胀消去。还有一些以通利药物治疗实证通泄病证，以能治通的方法叫“通因通用”，如瘀血所致的妇科崩漏，可以活血祛瘀而治其本，而非止血。

（2）扶正祛邪是中医临床治疗的一个重要法则。中医认为，疾病的发生、发展就是人体正气与邪气斗争的一个过程。如正气胜于邪气，则病情好转；反之则病情加重。所以中医扶正多采取补虚的方法，来扶助正气，增强体质，提高人体抗病能力；而祛邪多采用泻实的方法，使病邪祛除，正气充盈，机体得以恢复健康。

（3）调整阴阳是中医临床治疗方法之一。阴阳与五行同属古代的哲学范畴，古代医学家将阴阳五行用于医学界是借以阐明人体的生理功能与病理变化，以指导疾病的诊治，是中医学不可缺少的一部分。现代中医为使它更好地为医疗实践服务，将之糟粕弃除，并取之精华，不再迷信，可谓科学。中医认为，人体是一个阴阳相对平衡的有机体，如果这个相对平衡遭到破坏，必将使疾病发生。所以调整阴阳的具体治法在于损其盛、补其衰。损其盛就是阴或阳偏盛的一方，可以采取“损其有余”的治法，而补其衰就是阴或阳虚损不足的一方，可以采取“补其不足”有方法来治其衰。

（4）调整脏腑与气血功能之所以成为中医治法中的一种，是因为人体是一个有机体，脏腑之间的在生理上是相互协调与促进，而在病理上是相互影响的。如果某个脏腑发生病变，就会影响到其它脏腑的功能。所以在治疗时，应该分析是否同治同调。气血是人体脏腑经络与形体神窍进行生理活动的基础物质，虽说气血功能不同，但其相辅相成，相互为用。气能生血、气能行血、气能摄血，故“气为血帅”；而血能载气，为气的活动提供物质基础，故“血为气之母”。当双方关系失调时，便使病发。所以在疾病的气血调理时，多采取气血兼治的方法。

（5）因素制宜是指疾病的诊治受到多方面因素的影响，而可能采取较为适宜的一种治疗方法。又称因时、因地、因人制宜。本法是指疾病的治疗，应该根据季节的变化、地区的差异和人体体质、性别、年龄和工作等不同因素，采取相应或适宜的治疗方法。